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[스포츠조선 김영록 기자]지난해 12월, 이대목동병원에서 신생아 4명이 잇따라 사망하는 사상 초유의 의료 사고가 발생했다. 사망원인은 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증.
질병관리본부의 역학조사 결과 지질 영양제 1개를 7개의 주사기로 나눠 담는 과정에서 균에 오염된 사실이 밝혀졌고, 경찰은 의료진 7명을 업무상 과실치사 혐의로 입건했다. 하지만 이를 두고 의료계는 거세게 반발했는데. 이대목동병원 사태 131일째, 그동안 밝혀지지 않았던 의혹과 진실들을 파헤친다.
지난 4일, 이대목동병원 신생아 중환자실 주치의와 수간호사가 구속됐다. 신생아 중환자실 내 오래된 관행을 묵인하고 오히려 악화시킨 점, 의사가 환자 안전에 가장 기조가 되는 감염 교육을 한 번도 실시하지 않은 과실 등 책임이 있다는 것. 하지만 의료진 구속이라는 초유의 사태에, 의사들은 광화문에서 단체 시위를 열며 거세게 반발했는데. 이번 사건의 근본 원인이 낮은 수가와 의료 시스템 때문이라는 것! 책임 공방이 가열되고 있는 상황 속, 이른바 '분주' 관행을 둘러싼 의료계의 입장을 들어보고, 그 과정에서 고통을 받고 있는 유가족들을 만나봤다.
"선한 의도가 가중된 의료인에 대해서 나쁜 결과만 가지고 의사들을 중범죄자, 살인자 취급을 하게 된다면 우리 의사들은 중환자 치료에서 떠날 수밖에 없습니다."
-최대집 / 대한의사협회 회장 당선인-
■ 최초 공개, 질병관리본부 역학조사보고서
- 5시간의 미스터리 그리고 병원의 거짓말
언론에 좀처럼 모습을 드러내지 않던 유가족들이 KBS를 찾아왔다. 경찰이 수사한 직접적 사망 원인 외에도 풀어야 할 의혹들이 많이 남아있다고 말하는 유가족들. 이들이 여전히 진실 규명을 외치는 이유는 무엇일까. 우리는 방대한 양의 의무기록과 함께, 지금껏 일반에 공개된 적 없는 질병관리본부의 역학조사보고서를 단독으로 입수했다. 사고가 일어난 지난해 12월 16일, 아기들이 이상 징후를 보인 시점부터 처음 심폐소생술을 시행한 시점까지 약 5시간 동안 의료진들은 과연 무엇을 하고 있었는지, 숨이 멈추기 전까지 아이들이 어떤 신호를 보냈는지 추적해본다.
"제가 태어나서 죽은 사람을 처음 봤는데 그게 저희 아들이었어요. 살기 위해 들어간 병원에서 죽어서 나온 게 말이 되냐고요."
-고 조하빈 父母-
■ 유가족들이 주목한 또 다른 단서, 로타바이러스
유가족들은 아이들 사고를 막을 수 있는 기회가 여러 번 있었다고 주장한다. 그중 하나는, 한때 유력한 사망원인으로 떠올랐던 로타바이러스. 영유아 장염의 주요 원인인 로타 바이러스는 대부분 경미한 증상에 그치지만, 자칫 중증으로 이어질 수 있고 감염 속도가 빠르기 때문에 격리가 꼭 필요하다. 하지만 이대목동병원 신생아 중환자실에선 신생아 16명 중 무려 13명이 감염됐다. 해당 주치의는 관련 논문도 여러 편 낸 로타바이러스 전문가였지만, 이를 막지는 못했는데. 로타바이러스는 어떻게 퍼져나간 걸까. 또 아기들의 죽음과는 과연 아무런 관련이 없는 것일까.
"로타 바이러스가 어떻게 보면 경고였을 수도 있죠. 감염관리가 엄청나게 지금 문제가 있다라는 걸 보여주는 징표잖아요. 그런데 그 기회를 또 무시를 한 거예요"
-사망한 신생아 부모-
■ 제2, 제3의 이대목동병원 사고를 막을 해법은
상급종합병원이자 감염관리 상등급을 판정받은 이대목동병원은 2010년 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하면서 인증기준(처방과 투약의 일치)을 충족하기 위해 '환아 1인당 매일 1병씩 처방'하는 것으로 지침을 변경했지만, 간호사들의 분주 관행을 묵인해왔다. 이른바 '벌레 수액,' '결핵 간호사' '좌우가 바뀐 엑스레이' 사고 등 크고 작은 사고들이 끊이지 않았던 이대목동병원. 어떻게 상급종합병원에서 이런 일이 반복될 수 있었는지, 또 사건 이후 대처 과정에서 드러나는 문제점은 없는지 살펴본다.
"의사들이 정말 최선을 다했지만 죽을 수도 있는 거잖아요. 그러면 의사들한테 오히려 고맙다고 해야죠. '최선을 다해주셨군요. 감사합니다' 그런데 가장 큰 문제는 의료 사고가 일어났을 때 유가족들은 그 원인에 대해서 찾아갈 수 있는 통로 자체가 없다는 거예요"
-사망한 신생아 부모-
이번 4월 25일에 방송될 <추적 60분> '의사의 민낯-이대목동병원 사건의 진실 편'에선 이대목동병원 사망 사고의 재발을 막기 위한 근본적인 방안을 모색하고, 의사란 무엇인지에 대해 묻고자 한다.
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