소비자원, 입맛대로 바뀌는 '보험사 지급보험금' 제동

보험금 지급 여부를 질병의 진단 시점이 아닌 가입 당시의 약관에 따라야 한다는 조정 결정이 나왔다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 14일 S생명 보험회사에게 자사의 '무배당 OOOO보험' 등 2건의 보험에 가입한 A(남·51)씨에게 가입 당시 약관의 '질병분류표'를 적용해 보험금을 지급할 것을 결정했다고 밝혔다.

A씨는 1995년과 2000년에 각각 1개의 보험상품에 가입했고 지난 1월 병원 조직검사에서 '직장유암종'을 진단 받았다. 직장유암종은 직장에 생기는 종양이다. A씨는 암 보험금을 청구했지만, 보험회사는 가입 당시의 약관 내 질병분류표가 아닌 현재의 질병분류표를 적용해 암이 아닌 것으로 분류했다.

현재의 질병분류에는 직장유암종을 암이 아닌 '경계성 종양'(양성종양과 악성종양의 경계에 있는 종양)으로 분류한다. 이에 따라 보험사는 암 진단보험금의 각각 40%와 20%만 지급했다.

보험사는 직장유암종이 경계성 종양으로 보험금 지급 대상이 아니지만, 계약자 보호를 위해 가입금액의 40%까지 지급했다는 입장이다. 하지만 위원회는 현재 약관이 아닌 가입 당시의 약관과 질병분류표에 따라 진단이 이뤄지는 것이 타당하며 A씨의 경우 '암'에 해당한다고 판단했다.

A씨가 보험에 가입할 당시 약관은 암과 경계성 종양을 구분하지 않았던 만큼 소비자에게 유리하고 보험회사에 불리하게 보험약관을 적용했을 때 암에 해당한다는 판단이다.

위원회는 S생명이 A씨에게 이미 받은 금액을 제외한 1652만원을 지급해야 한다고 결정했다. 보험약관이 구체적이고 명확하지 않으면 약관을 작성한 보험회사에 불리하게 해석해야 한다는 기본원칙을 적용한 사례다.
이규복 기자 [e-mail]

한국소비자원 홈페이지 중.