보험 가입자가 정상적인 보험금 청구시 청구 보험금을 모두 지급해야 하는 실손보험에서, 본인부담상한액 초과 금액에 대해서 임의 감액하는 등 치료비를 제대로 지급하지 않는다는 지적이 나왔다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 지불한 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한 금액을 초과하면 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주는 제도로, 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료 접근성을 높이기 위해 도입됐다.
유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2％(33건)로 가장 많았다. 또 이미 지급한 보험금의 반환을 요구한 경우 38.7％(24건), 동의서(반환 각서)를 받고 보험금을 지급한 경우 8.1％(5건)가 그 뒤를 이었다.
또한, 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용해 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.
소비자원이 생·손보협회 '실손의료보험 보험료 비교공시' 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있었다. 또한 자료를 제출한 보험사의 65.0％(13개)는 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않은 것으로 나타났다. 30.0％(6개)는 최고상한액(2017년 기준 514만 원)을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각이었다.
소비자원은 본인부담상한제가 고액(만성)·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입된 점, 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점, 동일한 계약조건하에서의 보험금은 형평성 있게 지급되어야 하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다는 입장이다.
따라서 소비자원은 이번 조사결과를 바탕으로 ▲본인부담상한제 도입 취지와 취약계층 소비자 권익보호 등을 고려해 실손의료보험이 합리적으로 운영될 수 있도록 본인부담상한제의 적절한 운용방안을 강구할 것을 관계부처에 건의하고 ▲보험소비자의 권익 보호를 위해 실손의료보험금 지급실태를 지속적으로 모니터링할 예정이다.
김소형기자 compact@sportschosun.com
